Adreswijziging - Familievereniging Dicht-bij

Gelieve het 1e gedeelte s.v.p. volledig in te vullen ter identificatie. In het 2e gedeelte kunt u vermelden welke rubrieken gewijzigd zijn.

Adreswijziging doorgeven

email

Lidnummer

Aanhef

Voorletters

Tussenvoegsel

Achternaam

Straatnaam + huisnummer

Postcode:

Woonplaats

Aanhef

Voorletters

Tussenvoegsel

Achternaam

Straatnaam en huisnummer

Postcode

Woonplaats

Geboortedatum

Telefoonnummer

E-mailadres:

Wenst mededelingenblad te ontvangen:

Bankrekening

Relatie tot cliënt (bv vader, moeder, ouder, broer, zus, etc):

Wettelijke positie (ouder minderjarig kind, bewindvoerder, mentor, curator):

Bent u beschikbaar voor bijvoorbeeld bestuurlijke functie, ledengroep, werkgroep, assistentie bij activiteiten? :

Naam (voornaam + achternaam):

Geboortedatum:

Straatnaam + huisnummer (woonadres Dichterbij):

Postcode (woonadres):

Woonplaats (woonadres):

Cliëntnummer Dichterbij:

Ontvangt zorg van Dichterbij sinds:

© 2024
Privacyverklaring
Website door
Back to top